随着医疗诊治技术的不断发展，肿瘤治疗已经进入分子诊断和治疗时代，MTB(Molecular Tumor Board)诊疗模式立足于临床需求，更加科学、规范、合理地解读基因检测报告，为患者个体化的精准治疗方案的制定提供更加科学的指导。
7月10日，在医务部王玉名主任的主持下，辽宁省肿瘤医院组织开展了以“原发灶不明转移癌的临床与基础”为主题的MTB研讨。参会的有临床专家胸内科一病区郑建、洪成雨，胸内科二病区李琳琳，腹部淋巴放疗病区屈艳丽;分子生物学专家孙舒岚、江慧;病理诊断专家朱延美、李晓燕;影像诊断专家张雷。泛生子医学部魏莉辉医学专员也参加了此次会议。
研讨会开始，由郑建主任介绍病例。患者为老年男性，2021.08.02以“咳嗽咳痰1个月，发现左锁骨上淋巴结肿大5天”为主诉入院。PET-CT检查病变包括右肺下叶结节，双颈部、左侧锁骨上、左腋下淋巴结肿大，多发骨质破坏，膀胱肿物以及距离肛门20厘米处肿物。左侧锁骨上淋巴结穿刺活检病理诊断见癌组织，考虑胃肠、胰腺、胆道、肝脏等器官来源的可能性大。肠镜病理腺上皮高级别上皮瘤变，局部癌变。左锁骨上淋巴结石蜡切片二代测序NGS基因检测提示KRAS G12C、TP53等17个基因突变;PDL1(22C3抗体) TPS=50%,CPS=55;TMB=8.45 muts/Mb;微卫星稳定MSS。一线选择GS方案化疗6个周期，二线选择单药帕搏利珠单抗免疫治疗。
病理和影像专家分别从病理和影像学特点探讨可能存在的原发灶。左锁骨上淋巴结病理HE染色提示低分化腺癌可能性大。免疫组化CK, CK7强阳性染色，提示肿瘤为上皮来源。TTF1, NapsinA染色为阴性，提示非肺来源可能性大。Villin, CK20为局部弱阳性表达。根据对不明原发部位转移性肿瘤的免疫组化指南，CK7+/CK20-，Villin+ 提示肺、胰腺/胆道、胃、小肠、子宫内膜、卵巢浆液性肿瘤、鳞癌。如果按照CK7+/CK20+，Villin+ 提示其来源于胃、胰腺、胆道、小肠、卵巢浆液性肿瘤。结合本例为男性患者，免疫组化结果回报胃、胰腺、胆道，肝脏等组织来源可能性大。肺CT所见右肺下叶病灶，影像学表现不支持此处为原发病灶，故转移可能性大;肺内其他小病灶，早期原发肺癌可能性大，但不足以引起左锁骨上淋巴结转移、骨转移，因此该患者原发灶来源于肺的可能性不大。乙状结肠肿物虽然病理为恶性，但腹部CT未见肠周、腹膜后淋巴结转移，因此跳跃转移至肺及锁骨上淋巴结可能不大。膀胱肿物虽然没有病理诊断，但CT未见盆腔淋巴结转移，同理直接出现远处转移的可能性小。因此从影像学方面分析，该患者原发灶并不明确。
分子生物学专家基于NGS检测平台对原发灶不明肿瘤的分子特征及治疗进行了解读。基于分子指导的原发灶不明肿瘤临床诊治实践的中国专家共识(2023 年版)，推荐一线选择化疗、二线选择靶向、免疫治疗等。结合该病例，MTB专家围绕患者存在的肿瘤家族史给予遗传咨询管理建议。KRAS突变对免疫治疗疗效的影响尚存争议，在不同癌种中对免疫治疗疗效影响不同。目前NGS主要检测肿瘤突变、小片段缺失及插入等，不能提示肿瘤原发灶，可以结合组织特异基因mRNA表达、甲基化等检测分析肿瘤起源。
临床专家从临床角度对患者诊断与治疗进行讨论。目前患者病情稳定，初次NGS检测到KRAS G12C突变，疾病进展后治疗方案选择可以再取病理判断原发灶、进行NGS检测，如果患者仍然存在KRAS突变可以尝试索拖拉西布或化疗联合抗血管药物进行治疗。
MTB的专业交流讨论打破专业间的壁垒，实现分子生物学、分子病理学信息与临床信息的融会贯通。未来，辽宁省肿瘤医院将持续号召各临床医生积极发起并参与MTB会议，为患者更加个体化的治疗方案，持续推进肿瘤诊疗精细化发展，坚定不移走好肿瘤专科特色发展之路，奋力开创持续高质量发展新局面。
